2 2 2 2 2 2 2 자 3 사회복지정책론 제 7장 의료보장 과 국민건강보험의 대해서 같이 살펴보도록 하겠습니다. 어이 7장에서는 우리가 생활에 필요한 의료 서비스를 어떻게 보장 하는가에 대한 얘기들을 같이 다루고 있는데요. 제일 절에서는 의료보장 이 왜 필요한가 이론적인 검토를 먼저 하고요. 그 다음에 이 절에서는 의료보장의 가장 핵심이라고 할 수 있는 건강보험에 내용들을 살펴 봅니다. 그리고 3 절에서는 노인장기요양보험 과 어류 급여의 내용 대로 살펴볼 텐데요. 어 지금까지 출제경향 들을 보면 건강보험에 기본적인 내용들 특히 보험료 부과 방식과 급여의 내용에 대한 얘기들이 가장 빈번하게 출제되고 있습니다. 그래서 다른 것보다 우리나라 의료 보장 에서의 가장 핵심은 건강 보험이라고 할 수 있으니까? 요? 건강보험에 조금 더 집중해서 직장 공부하시면 될 것 같습니다. 어이 철장에 어려 보장은 우리 6장에 살펴보았던 연금과 같은 노후 소득보장에 비해서는 비교적 구조가 굉장히 간단합니다. 그래서 조금더 여러분들이 실장은 쉽게 이해하실 수 있는 챕터가 될 것 같습니다. 자 그래서 기본적인 의료 보장 건강보험과 장기요양보험을 중심으로 해서 어 7장 이 내용 하나씩 살펴보도록 하죠 자 먼저 268 페이지부터 의료보장 의 필요성에 대해서 간략하게 살펴보도록 하겠습니다. 우리가 의료 라는 영역은 우리나라 뿐만 아니라 전세계 대부분의 국가가 시장에 맡기기 보다는 국가가 적극적으로 개입하는 영역이라고 할 수 있습니다. 의료를 국가가 개입하는 가장 기본적인 리오는 의료 라는 서비스 자체가 지 장의 맡기기 에는 적절하지 않은 특징을 갖고 있기 때문입니다. 자 어떤 면에서 그러냐 절단은 소비자 입장에서 어류의 대해서 충분히 내가 준비하기에는 뭔가 내가 언제 아플지 언제 다 7g에 대해서 우리가 예측할 수 있는 방법이 없습니다. 가 소비자 개인이 자신의 수요를 충분히 알 수 있어야지 미리 준비하거나 뭐 이럴 텐데 의료 라고 하는 것의 필요성을 의료 와 관련한 문제들 질병이나 부상 은 불시에 찾아오는 경향이 있기 때문에 자신의 예측이 잘 들어맞지 않는 거죠. 그리고 또 중요한 것은 의료를 이 시장에서 맡길 경우에는 의료의 공급자와 소비자 간의 전부 값 불균등 합니다. 우리 이제 앞에서 이론적으로 1장 에서 살펴볼 때도 정보의 비대칭성 이라는 용어로 살펴 봤었는데요. 즉 우리가 다른 말로 불완전한 정보 268 페이지 어 양자로 이번에 있는 것처럼 불완전한 정보 라고 표현하기도 하는데요. 의료를 구매하는 사람이 의료서비스에 대한 정보를 충분히 갖지 못합니다. 그러니까? 정보를 많이 갖고 있는 공급자가 공급자 중심으로 의료를 공급할 가능성이 있는 거죠. 그러니까? 뭔가 우리가 어 교환이 제대로 이루어지고 변형이 이루어지려면 정보를 양자가 모두 비슷하게 갖고 있어야 균형이 이루어질 수 있는데의 영역은 이러한 정보가 뭐 비대칭적인 아 또는 불완전하다. 라고 할 수 있죠. 그리고 외국 효과도 존재하고 있고 투자 재와 같이 제 로써의 즉 노려 서비스가 많이 이용되는 것이 사회 전체의 주는 긍정적 효과가 매우 크다 라고 할 수 있습니다. 어 그리고 어 이 의료 라는 것은 기본적으로 아까 우리 정보의 비대칭성 와도 연결되는 거라고 할 수 있는데요. 270 페이지 마지막 6 에서 다루고 있는 것처럼 기본적으로 의료는 정보가 불균등 알 뿐만 아니라 공급자인 의사가 더 일종의 구매 대리인 으로서의 역할을 합니다. 즉 우리가 시장에서 뭔가 물건을 살 때 어떤 물건을 내가 살 건가 내가 결정하지 않은 사는 사람이 결정해야 되는 데 의료는 어떤 의료 서비스를 이용할 건지 얼만큼 이용 할 건지를 내가 결정할 수 없어 이거 이제 정보의 문제도 있지만 기본적으로 그 의료서비스의 공급자인 어 의료 그 노력 자체가 의사가 어떠한 의료 서비스의 주도권을 가질 수밖에 없는 구조를 갖고 있죠. 즉 파는 사람이 얼만큼 8건 질을 결정하는 것도 우리가 시장에서 일반적인 것과는 좀 다른 구조를 갖고 있습니다. 그렇기 때문에 이런 여러 가지 이유에서 의료를 시장에 맡기는 것보다는 공적인 국가의 국가 와 같은 공적인 제 3자가 의료를 의류의 깊이 개입해서 이불 균 1 * 둔 등 안 문제를 해결할 필요가 있다. 라고 할 수 있죠. 그래서 대부분의 국가에서는 의료 영역에서 국가가 적극적으로 개입하고 있는 겁니다. 자 이런 의료보장 국가가 중심이 돼서 의료의 문제에 개입하는 것을 우리가 우리 뭐 장이라고 할 수 있는데요. 우리가 우리 보장 제도는 어 20세기 근처에 들어서 이제 확립 되기 시작한 제도 영역이라고 할 수 있습니다. 270 페이지 제일 하단 마지막 문장에서 설명하고 있는 것처럼 그리고 우리 앞에서 다루었던 것처럼 초기에 가장 먼저 국가가 적극적으로 우리 문제 개입하기 시작한 것은 사회 모험을 처음 도입한 독일이 라고 할 수 있습니다. 19세기 후반에 독일에서 어 질병 부호 즉 의료서비스에 대한 비용을 사회보험 방식으로 해결하고자 하는 시도를 처음 시작하고 요 또 하나는 271 페이지에 설명하고 있는 것처럼 어 20세기 들어와서 영국에서 1940년대 영국에서는 nhs 라고 하는 어 사입 독일의 자 해본 방식은 주로 의료 서비스의 구매 비용을 본 방식으로 해결하는 거라면 nhs는 아예 국가가 직접 의료를 국가 예산으로 공급하는 이러한 보편 보편적 서비스 방식을 어여 영국을 비롯한 어여 여러 국가에서 채택하게 됩니다. 물론 사회주의 국가인 소련에서 가장 먼저 에는 제스 방식을 도입하게 되는데요. 보다 확산되는 계기는 영국 1946년 영국에서 nhs 를 도입하면서 보편적 서비스의 형태 고 의료보장 이 발달 하기도 합니다. 어째서 현재 의료보장에 전반적인 방식을 보면 동일 처럼 사회보험 방식으로 하는 국가들이 있구요. 특히 우리가 사회보험 방식 안에서도 271 페이지에 보면 동그라미 앨범과 동그라미 이번 사회보험 국민 보험 표현이 조금 다르게 쓰지만 이 모두 보험 방식입니다. 보험료를 거둬서 어 질병과 부상이 치료해 쓰는 의료 서비스의 비용을 지원하는 방법인데 우리가 굳이 사회보험 국민 보험 이렇게 9분하는 이유는 첫번째 사회보험 방식이라고 우리가 의류에서 얘기하는 것은 넓은 님의 사회 몸이 아니라 독일처럼 주로 피고 용자의 고용 상태를 중심으로 분절된 어떤 조합 때 를 운영하는 이러한 형태를 우리가 사회 본 방식이라고 합니다. 반면 동 남의 이번에 국민 보험은 전국민 얼 하나의 보험으로 포괄하는 그래서 고용 상태를 중심으로 나눠지지 않고 전국적으로 통일된 체계를 운영하는 경우를 우리가 국민 보험이라고 합니다. 흔히도 또 다른 표현으로는 독일식의 방식을 우리가 하니 조합주의 방식 이라고 하고요. 그 다음에 국민 본 방식을 흔히 통 합주 이라고 합니다. 그래서 우리나라 같은 경우엔 현재 국민건강보험 은 국민 본 방식 즉 통 합주의 방식의 보험으로 운영하고 있고요 우리나라 건강법의 역사를 보면 처음에 의료보험이 도입될 때에는 독일식 독일식 조합주의 방식으로 처음 도입했다 가 단계적으로 통합해서 현재의 통합 쭈리 방식으로 운영하고 있습니다. 그 다음에 아까 말씀드린 영국처럼 보편적 의료 서비스를 직접 제공하는 국가도 있고요 마지막으로는 272 페이지에 있는 것처럼 국가가 우려 보장을 하는 대신 민간 외과 보험의 사이에 의료보험을 활용하는 국가들이 있습니다. 대표적으로 미국 이구요. 어 스위스 같은 경우에도 민간보험을 이용한다. 는 특징을 갖고 있죠. 그래서 우리가 민간 보험을 이용하는 미국과 같은 국가는 아무래도 의료보장의 사각지대가 매우 큽니다. 그래서 미국도 오바마 케어와 같은 뭔가 국가의 개입을 그래도 조금 민간 보험을 활용 하더라도 국가가 조금 더 보조해 줄여가는 시도를 하기도 했는데요. 최근 모 미국 같은 트럼프 직원이 후에 오바마케어를 후퇴 시키려고 하는 움직이니 있기도 합니다. 그래서 데려 보장은 그런데 공적인 개입이나 이후 필요한 서비스의 특징을 갖고 있죠. 자 그래서 274 때 이전에 저는 우리나라에서 어떠한 역사적 흐름을 가지고 현재 의료보장에 이루고 있는지를 설명하고 있는데요. 274 페이지 2절 건강법의 역사 내용을 같이 살펴보도록 하겠습니다. 274 페이지의 아래 쪽에 표를 보시면 아까 잠깐 설명 드린대로 우리가 조합주의 방식에서 통 합주의 방식으로 통합해 가는 단계를 보여주고 있습니다. 우리나라에서 처음으로 올해 봄에 도입된 것은 1960년대 1963년에 의료 번번이 만들면서 처음 도입되는 데요. 초기에는 이미 가인 강제가 임 조항을 두지 않고 의료보험 조합을 자유롭게 만들 수 있는 그러한 기본적인 내용만 가지고 있었기 때문에 크게 성과를 거두지 못하다. 가 76년에 법 개정을 통해서 1977년부터 500인 이상 사업장에 대한 강제 가입 이 시작되면서 부터 본격적으로 우리나라의 의료 보장이 시작됩니다. 아 그리고 아까 말씀대로 초기에는 주로 조합주의 방식으로 운영 됐기 때문에 어 굉장히 지역 마다 그가 여러 드러머 시 분이나 이런데 지역 가입자들의 조합 뜰 그다음 직장 같은 경우에는 어 직장 별로 어 직장 의료보험 조합들이 수백개가 존재하고 있었습니다. 이러던 것이 이제 우리가 1단계 2단계를 통해서 3단계 재정 통화 까지 단계적으로 1998년부터 좋아 법들을 통합해 가는 과정을 거쳐서 1999년에는 모든 국민을 하나로 통합하는 국민건강보험 제도로 완전 통합 에 이르렀다 라고 할 수 있습니다. 자 그래서 현재 우리 건강보험을 설명할 때 조합시 방식이다. 이런 쇼는 잘못된 거야 과거의 의료 보험이 조합주의 연구 현재 건강보험은 통합적인 방식이 다른거 꼭 알아두시기 바랍니다. 자 그러면 건강 보험의 기본적인 구조를 살펴보면 275 페이지부터 거 감옥은 기본적으로 국민의 질병 부상에 대한 여러가지 급여를 실시함으로써 복원 향과 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하는 것을 목표로 하고 있습니다. 언제 국민건강보험 은 모든 국민을 가입자 또는 피부양자 로 삼고 있고요 다만 의료급여 라고 하는 어 공공부조의 혜택을 받는 사람만 건강보험에서 재배하고 있습니다. 그래서 현재 우리나라는 건강보험과 의료급여 를 합하면 모든 국민이 의료보장의 어획 택을 받고 있는 상태라고 할 수 있습니다. 아 그 다음에 270m 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 9분됩니다. 직장 가입자는 사업장의 근로자와 사용자 0 모험이 교직원들을 다 직장 가입자로 하고요. 어 그리고 어 직장가입자 같은 경우에는 직장 가입자 본인 뿐만 아니라 소득이 없는 그리고 직장 가입자가 부양하는 가족들을 피부양자로 써 건강보험의 혜택을 급여 혜택을 받을 수 있도록 하고 있습니다. 자 그래서 지역 가입자는 직장가입자와 직장가입자의 피부양자 를 제외한 나머지 사람들이 우리가 지역가입자 라고 합니다. 어 공과 몸 기본적으로 사회보험 이기 때문에 276 페이지 설명하고 있는 것처럼 보험료 보험 재정을 통해서 운영하고 있는데요. 그런데 우리나라 건강보험 보험료 부과 책의 특징 중의 하나는 직장가입자와 지역가입자의 부가 책의 일까 이원화되어 이다. 직장가입자와 지역가입자의 보험료 를 산정하는 방식이 완전히 다릅니다. 우리 앞장에서 달 표면 국민연금은 같은 경우에는 사업장 다 입자와 지역가입자의 차이는 보급로 이룬 똑같이 9% 인데 이 9%의 보험료를 사용자가 반해 주니 안내 주냐 이것만 범버 국민연금에서 달랐는데 건강보험에서는 어 엇 직장가입자와 지역가입자 가 아예 보험료를 산정하는 방식 자체가 다릅니다. 어떻게 다르냐 자 일단 직장 가입자는 보수 월에 게 보험 요율을 곱해서 기본적인 보험료를 산정 하며 그 다음에 직장 날짜가 등 경우에는 직장에서 맞는 봉수 이외의 다른 어떤 뭐 재산 소득이나 이런게 있을 수도 있어요. 그래서 보수 월에 게 보험료를 곱해서 기본적인 보험료를 구하고 그 다음에 보수 이외의 소득이 있는 사람에 대해서는 기본 2 보수 이외의 소득이 기준을 넘었을 경우에는 보수의 소득의 도 보험료 보험 요율을 곱해서 소득 월의 보험료 라는 것을 추가로 내도록 합니다. 또 진짜 가입자는 기본적으로 봉수에 기본 해서 보험료를 구하는데요. 그리해서 지역 가입자는 어 가구를 단위로 해서 직장가입자 개인이 단 인데 지역가입자는 개인이 단위가 아니라 가구를 단위로 해서 그가 구두 성원들이 갖고 있는 소득과 재산 그리고 생활수준 및 경제활동 참가 이유를 참작해서 점수를 매깁니다. 점수 이정도로 우리가 어부 간 점수 라고 하는데요. 그래서 부가 점수 당 금액을 곱해서 보험료를 세대 단위로 산정한다. 예 단위가 세대 라는 것과 재산이나 다른 요소들을 감안한다. 라는 점에서 직장 날짜 완전히 다르죠. 우리가 지역가입자의 보험료 이렇게 산정하는 이유는 국민연금 같은 경우에는 현금 급여를 지급한 데 내가 냈던 보험료의 기반에서 그니까? 내가 보험료를 낼 때의 기준이 됐던 어 기준소득월액 이얼 망가를 반영해서 나중에 급여를 계산합니다. 즉 내가 보험료를 적게는 이 경우는 아무래도 급여를 적게 받을 수밖에 없는 이러한 구조인데요. 건강보험은 우리가 현금을 지급하지 않고 현물이 어 의료 서비스를 제공하는 프로그램이기 때문에 소득을 적게 신고해서 보험료를 적게 내도 아무런 불이익이 없습니다. 근데 아무래도 우리가 소득을 정확하게 파악하지 못하는 자 영자 같은 경우에는 축소 신과의 가능성 이들을 존재하죠 그래서 어쩔수없이 헌재는 지역가입자에 대해서 자산 깟 같은 소드 이외에 요소를 난영 한다. 라는 것 꼭 알아두시기 바랍니다. 그 다음에 지역 가입자는 이렇게 뭔가 조금 불리한 눈만 있는건 아니에요 우리 책이 177페이지 개념 플러스 박스에 있는 것처럼 지역가입자 중에는 뭔가 농어촌 주민이 라든가 도서 벽지에 있는 분들과 같이 뭔가 소득이 낮고 또 우려 서비스를 이용하는데 불편함을 갖는 분들도 있습니다. 그래서 개념 플렉스에 보면 어 이러한 뭔가 좀 상황이 의료적인 상황이 좋지 않은 분들에게는 지역가입자 중에서 복녀를 경감시켜 줍니다. 그래서 농어촌 이나 성 벽지에 거주하는 사람들 65세 이상도 이 있는 3대 한부모가족 소년소녀가장 그 다음에 장애인 국가유공자 중 상위자아 다음에 뭐 여러가지 장기수 용이나 사업장 화재 부도 재산 경내 압류 다음에 55세 이상 여자의 단독 세계 3대 이런 사람에 대해서는 건강보험료를 법에 의해서 경감 해주고 있다. 라는 거 참 걸 알아 2시기 바랍니다. 자 이렇게 우리가 보험료를 내면 건강보험으로 부터 받는 기본적인 혜택은 현 무리인 요양 급여가 가장 기본입니다. 그래서 요양급여는 어 건강법의 가장 핵심적인 급 연대 요양급여는 여러가지 우리 질병 부상 부상 출산에 대해서 제공되는 여러 가지 의료서비스 들을 우리가 요양급여 라고 합니다. 이게 기본이구요. 이런 의료 서비스 이외에도 건강검진 이라든가 그 다음에 아주 특수한 경우에 지급하는 현금 급여 인 요양비 가 있습니다. 자 그래서 어요. 급여 들에 대해서 간략하게 살펴보면 270 때 이제 요양급여는 아까 말씀드린대로 의료 서비스를 의미합니다. 요양급여는 요양기관을 통해서 제공 봤는데요. 요양기관 은 우리 주변에서 살펴볼 수 있는 의료기관 약국 한국 희귀의약품 센 타 보건소 보건의료원 보건지소 이런 모든 그 의료를 제공하는 기관들을 다 우리가 요 양식 와는 이라고 정의하고 있습니다. 그래서 우리가 우리는 기본적으로 건강보험으로 부터 법한 우리의 혜택에 가장 큰 것은 이런 요양 주관으로 부터 우려 서비스를 받고 우리는 그 비용을 다 내는 것이 아니라 278 페이지에 있는 것처럼 그 비용의 일부 이것을 우리가 이 본인부담금 이라고 표현하는데요. 본인부담금 일부만 내고 나머지 비용을 건강보험공단에서 의료기관 에게 직접 전 해주죠 그래서 우리가 받는 것은 황금이 아니라 형 물인 요양급여 가 되는겁니다. 그 다음에 아주 드물게 요양비 를 이 받을 수 있는 경우는 뭔가 긴급한 1 긴급한 상황 부득이한 경우가 있어서 요양기관 으로부터 요양급여를 받을 수 없는 경우 예를 들어 우리가 어 출산을 할 때 어디 보 성이나 이런데서 의료기관이 없는데서 급하게 아이를 날수 밖에 없었다 이런 요양기관을 이용 하지 못하죠 이런 경우에는 요양급여의 상당하는 금액을 현금으로 받을 수 있는 아주 드문 경우들이 있습니다. 그 다음에 법의 보면 부양 그 부가 급여 라고 해서 법이 규정한 유양 급의 이외에도 임신 출산 진료비 라든가 장 z2 상병 수당과 같은 것을 대통령이 정하는 바에 의해서 할 수 있다. 라고 표현하고 있는데요. 현재 우리나라는 임신 출산 진료비 만 지급하고 있습니다. 즉 현재 장제비 와 상경 수당은 지급하지 않는다 자 그래서 여기서 얘기하는 상경 수당은 어 우리 질병이나 부상으로 인해서 소득이 상실되는 것을 보상해주는 이러한 현금 급여 를 의미하는데요. 현재 우리나라에서는 상 경추 당을 한번도 실시한 적이 없습니다. 그 다음에 건강검진 1 업이 35g 던 1년에 한번 사무직은 2년에 한번씩 건강검진을 실시하도록 하고 있구요. 그 다음에 지역 그 사업장의 다니지 않는 분들에 대해서는 40세 이상 1 가입자 피부양자에 대해서 2년에 한번씩 건강검진을 실시하고 있습니다. 그 다음에 270도 이제 장애인에 대해서는 어 장애인은 보장 모의 수 라든가 이런 기구들 어 휠체어 라든가 이런 장애인의 보장구를 구입할 때 그 비용의 전부 또는 일부를 건강보험에서 지급하고 있습니다. 자 그 다음에 2017년부터 1 2 새롭게 실시간 그 추가된 것이 279 페이지 밑에 있는 성별도 변 되어 선별 급여는 건방 보험의 기본적인 급여 대상이 아닌 건들 그러니까? 우리가 어 건강보험에서 기본적으로 표준화된 여러가지 우려 서비스에 대해서는 급여를 실시 하지만 아직까지 표준화 되지 않고 뭔가 검증되지 않은 이런 의료 서비스에 대해서는 건강보험 혜택을 주지 않고 있습니다. 어 그렇지만 우리가 필요한 경우에는 어 잠재적 으 그가 입자가 피부 양자에게 아직은 분명 하진 않지만 어 필요하다. 고 인정 됐을 경우에는 예비적인 요양급여 로써 선별 급여 라는 것을 지급하도록 돼 올해부터 제도가 바뀌었습니다. 자 그래서 참고로 선별 구별하는 것도 신설된 달하는 거 알아 2시기 바랍니다. 자 그러면 건강보험에 운영은 보건복지부가 전반적인에 정책 결정을 하고요. 건강보험에 보험자 운영에 실질적인 행정적 책임 은 국민건강보험의 공단에서 지고 있습니다. 그리고 건강보험심사평가원 이라고 하는 별도의 기구를 통해서 의료기관이 제공한 어 의료 서비스가 적절 했는지 그 비용을 제대로 청구한 건지 이런 것들을 건강보험심사평가원에서 심사 및 적정성을 평가하고 있습니다. 그 다음에도 복지부에는 건강보험 정책 심의위원회를 둬서 여러 가지 사안들을 어 논의 하도록 하고 있죠. 자 그래서 이것만 보험이라고 하는것 엇 위에서 살펴본 의료 의료 급여 나 노인 장애 강모 비슷한데요. 이 건강보험 은 기본적으로 이런 구조입니다. 아까 잠깐 설명 드린 것처럼 자 본다니 있고요 그 다음에 가입자 또는 이제 피부양자 를 포함해서 가입자가 있고 우리는 어요. 양을 제공해 줘 요양급여를 제공해주는 요양기관이 있습니다. 의료기관이 있죠. 그래서 우리가 입자들은 기본적으로 요양기관 으로부터 의료 서비스를 받아요 서비스 그렇게 여기에 요양급여 서비스를 받고 이 비용을 요양기관이 다 내지 않고 약간만 본인 부담을 하고 나머지 금액은 요양기관이 공단으로 부터 봤습니다. 그리고 가입자는 대신 공단의 보험료를 납입하지 줘 자 이런 구조로 되어 있기 때문에 요양기관 은 서비스를 제공하면 그 내용을 공단의 신청하게 되는 거고 이 신청시에 무조건 달라 근데도 줄 수 없으니까? 이 중간에서 심사평가원 2 요양급여의 그 심사와 평가를 같이 하게 되는 이런 구조로 되어 있습니다. 그런데 이 구조가 갖는 특징중의 하나는 우리가 이제 시장에서 거래하는 대부분의 그 관계에서는 내가 뭔가 서비스를 받으며 내가 비용을 직접 냅니다. 그래서 비용을 낼 때 내가 이 비용이 적절한 지에 대해서 내가 따져볼 수 있는건데 건강보험에 특징 중의 하나는 비용을 서비스를 받은 당사자가 비용을 내는 것이 아니라 제 3자인 건강보험공단에서 비용을 냅니다. 그래서 우리가 이러한 구조를 흔히 제 3자 지불 이라고 표현하는데요. 이재상 자지 부른 어 기본적으로 서비스를 받는 당사자가 비용을 내지 않기 때문에 그 비용이 적절한 지 그 다음에 꼭 필요한 서비스를 제공 한건지에 대해서 뭔가 약간의 문제가 발생할 가능성이 있습니다. 자 그래서 이 제 3자가 이 비용을 지불하는 이러한 의료 구조에서는 비용 어떠한 기준으로 어떻게 측정할 거냐 이게 굉장히 중요한 의미를 갖습니다. 그래서 281 페이 부터 의료 서비스 가격의 지 불과 관련한 수 까지에 대해서 설명을 하고 있는데요. 숟가락 5 하는 것은 의료 서비스의 가격입니다. 현재는 우리가 공단 해서 비용을 지급해 주기 때문에 공단이 어떠한 의료 서비스를 제공하며 얼마를 준다고 사전에 숟갈을 정합니다. 공단에서 정한 수가 만큼만 의료보험 의료기관 요양기관에서 받을 수 있는데요. 그런데 우리 서비스에 대한 비용을 지급할 때 어떤 것을 기준으로 하느냐에 따라서 비용 지불 방식은 크게 행위 될 수 까지 해와 포괄수가제 그리고 인도 제나 1 일괄 계약제 같은 것이 있을 수 있습니다. 그런데 현재 우리나라는 기본적으로 행위별 수가 제 를 기본으로 하고 포괄수가제를 병행 운영하고 있다. 알아두시기 바랍니다. 자 이게 어떻게 다른 거냐 행위별 수 까지는 이제 우리가 의료보험 도입하면서 부터 오랫동안 기본 도료 서비스의 가격 방식으로 사용한 기본 적용 방식인데요. 울어 행위 발수 다 되는 의료행위 하나하나 마다 가격이 매겨지는 거야 자 예를 들어 여러분들이 어 어디를 다쳐서 병원에 가서 엑스레이를 찍고 치료를 받고 않다 그러면 여러분들이 이제 올 때는 그냥 총 9백 얼마 그러니까? 이만큼 내면 되는 모두와 이렇게 생각할 텐데 실제로 누군가 다쳐서 엑셀의 를 찍고 검사하고 치료를 받게 되면 그 요양기관 은 건강보험공단에 비용을 청구할 때 이 사람이 이렇게 닫혀 쓰니까? 얼마를 들었다 이 때 정부 하는게 아니라 의료 행이 행이 행이 하나하나를 쪽에서 합니다. 자 예를 들어 의사선생님이 가면은 어 어디가 아프냐 문진 이라고 하여 진찰을 합니다. 고 청진기 대보고 그럼 진찰 하는데 얼마 그 다음에 x 를 찍는다 그럼 엑스레이 촬영 하는데 얼마 그 다음에 우리 판독이 라고 하자 x의 결과를 의사 선임 이렇게 보고 아 여기가 벌어졌네요. 이렇게 하는거 판독하는 행위가 얼마 그 다음에 나중에 이제 처방전 자모 배출 치약 이렇게 이런이런 약 교수의 처방전 써 주는 데 얼마 이런식으로 의료행위 행위 하나를 잘게 쪼개서 행위 마다 가격을 매기는 이런 것을 우리가 행위별 수 까지 예라고 합니다. 이게 이제 이 가장 시장 지향적인 방식인데요. 자 이제 우리가 이것을 기본 0 0 기본 방식으로 사용하고 있는데 이 방식의 가장 큰 문제는 의료행위 마다 격을 내기 다 보니까? 불필요한 의료 행위를 할 가능성이 높습니다. 열대어 소리가 사소한 감기 아 이건 그냥 집에가서 저도 될 만한 것도 우리나라에선 대체로 어 약을 처방 해 주죠 그런 이유 중에 하나가 처방 해야지만 처방 이라는 행위에 따른 업 이웅희 나오기 때문에 의사들이 어 상당히 이 불필요한 의료 행위를 유발할 의사들의 불필요한 의료 행위를 유발할 가능성이 높은것이 행위별 수가 제 라고 평가됩니다. 이게 이제 다만 이 행정적 관리가 평이 편의 하기 때문에 편하기 때문에 우리가 이런 방법을 기본으로 쓰고 있는 건데요. 따라서 이런 행위별 수가 제 문제를 해결하기 위해서 현재 포괄수가제를 병행 운영하고 있습니다. 포괄수가제는 여러 우려 행위들을 묶어서 가격을 매기는 방법인데요. 현재 우리나라는 질병의 종류에 따라서 어 가격을 매기기 때문에 질병군 * 폭 8시까지 또는 drg 포괄수가제 라고 표현합니다. 그래서 현재 건강보험에서는 7개의 질병에 대해서만 포괄수가제를 실시하고 있습니다. 아무래도 포 바지 과제는 뭐 예를 들어서 우리 이제 냉장 수술이라고 얘기하는 어 이것도 바지까지 하나인데요. 맹장 수술을 받게 되면 은 뭐 엑스레이를 몇 번 찍고 며칠간 이번에 꾸던 관계없이 냉장 수술이라고 하는 것이 완치될 때까지 전체의 일정한 비용을 정합니다. 이렇게 되면 불필요한 의료 행위를 좀 덜 할 수 있겠죠. 그래서 포괄수가제 는 어 전반적인 진료비 절감 효과도 있고요 환자의 부담도 줄어드는 그리고 계산도 편하다. 는 이런 장점이 있습니다. 그렇지만 이 포괄수가제가 되려면 그 질병의 치료가 매우 표준화 되어 있어야 됩니다. 그러니까? 여기서 압니다. 벌 암을 치료하는 데 얼마나 기간이 걸릴 지 어떠한 과정이 있을지 우리가 굉장히 천차만별이지만 요 그러니까? 이런 질병에 대해서는 포괄수가제를 실시 하기가 어렵습니다. 그래서 이제 내고 표준화되어 있는 7개 질병에 대해서 포괄수가제를 병행한다. 라는거 알아두시기 바랍니다. 자 그렇구요. 넘어서 3284 페이지 부터는 장기요양보험 가을이 급여에 대해서 다루고 있습니다. 노인장기요양보험 은 기본적으로 고령이나 노인성 질환으로 일상 생활이 어려운 노인들에게 그 장지우 양 이라고 하는 그렇다 우리가 일종의 돌봄 서비스를 제공해 주는 것이 어 장기요양보험의 목표입니다. 그래서 과거에는 이런 노인성 질환에 대해서도 건강보험에서 치료 뿐만 아니라 여러가지 이 돌봄을 가치 제공 했었는데요. 우리가 점점 노인들이 늘어나고 노인성 질환자가 많아지기 때문에 우리가 의료 와 돌 법을 조금 구별해서 의료 서비스는 건강보험에서 그 다음에 신체 활동이나 가사 지원과 같은 돌봄 서비스는 노인장기요양보험 에서 맞는 것으로 이 제도를 분리해 놓았습니다. 그래서 현재 노인장기요양보험 은 284 페이지 마지막 문단에 있는 것처럼 65세 이상의 노인 또는 자주 이렇게 노인만 대상은 아닙니다. 노인이 아니더라도 치매나 뇌혈관성 질환과 같은 노인성 질병을 가지면 노인이 아니더라도 장기영 보험의 대상이 될 수 있습니다. 그리고 이 장기 요양 보험의 급여를 받기 위해서는 등급을 받아야 등급을 인정 받아야 됩니다. 그래서 장기요양 등급판정 위원회 라는 것을 지역마다 두도록 해서 이 판정 위원회에서 등급을 인정 받았을 때 요양을 받을 수 있고요 장기간 급여를 받을 수 있고요 어 등급은 285 페이지에 설명하고 있는 것처럼 장기의 황등 금은 1에서 5등급으로 어 정해져 있습니다. 그 다음에 장기를 1 범은 업 보험이기 때문에 보험료를 재정으로 합니다. 기본적으로 장기 위한 보험료는 별도로 계산하는 것이 아니라 미리 계산된 건강보험료에 장기요양 보험 요율 전제는 6.5% 인데요. 소득의 유저 보호가 아니라 건강보험료 우리 앞에서 어 직장가입자와 지역가입자 가 서로 다른 방식으로 계산되는 이 건강보험료 개장된 금액의 6.5% 를 장기요양 보험료로 같습니다. 그리고 어장 기량 보험은 전반적으로 노인복지에의 밀도 갖고 있기 때문에 보험 재정 만으로 이 프로그램을 운영하는 것이 아니라 국가가 잠기 황보 에 어장 기왕 보험료 예상수입의 20% 를 공단의 지원하도록 하고 있습니다. 즉 다른 사회보험 과 달리 일반적인 보험료 이외에도 국가의 예산지원을 의무화하고 있다. 라는 특징을 갖고 있죠. 그래서 이장규 방법에서 이 금을 반정 받게 되면 어떠한 급여를 봤냐 예 우리 책 286 페이즈에 장기간 범의 급여는 크게 두 가지입니다. 시설 급 제가 급여와 시설 급여 2개로 나누어 지는데요. 제가 흡연은 내가 이제 일반적인 나의 이 거주 공간이 있고 아주 간에만 가거나 단기로 가거나 아니면 누군가가는 우리 집에 와서 서비스를 제공하는 것 이런 것들이 모두 제가 급여의 속합니다. 그래서 제가 급여는 방문요양 방문목욕 방문간호 우리집에 오는 거죠. 다음에 주야간 보호 또는 단기보호 까지를 우리가 제가 급여 라고 하고요. 그 다음에 시설 급여는 어 장기간 기관이 운영하는 노인 의료 복지 시설에 장기간 입소 에서 생활하는 것에 들어가서 생활하는 어 이런 것들을 우리가 시설 급여 라고 합니다. 다만 요양병원은 장기요양보험의 시설 우려 제공 기간에서 제외됩니다. 병원은 의료기 그 어 요양기관 건강보험법 쌍의 요양기관 즉 의료 서비스를 제공하는 기간이기 때문에 노인장기요양보험의 시설 급여는 요양병원에는 지급하지 않도록 하고 있습니다. 그 다음에 기본은 제가 와 시절 두 가지 기변 되어 뭔가 이 특정 않은 상황이 있었을 경우에는 어 이 가족이나 또는 요양을 제공하는 다른 사람들에게 특별 혐 급여를 지급하기도 합니다. 그래서 886회 잣 안에 있는 것처럼 특별 정동 급여를 지급하는 경우에는 어 요양기관이 없는 도서벽지 이런데 살거나 아니면 또는 이 요양이 필요한 부분에 여러 가지 성격이 라든가 이런 문제로 어요. 양 기관을 이용하기 어려운 경우에 가족들이 어요. 양을 제공할 때 가족에게 가족 요양비 를 지급하기도 하고요. 일단 또는 이제 수급자가 장기요양기관 이 아닌 노인 요양시설 등에 서 뭔가 제가 급이 없다. 제가 급여나 시설 급여와 비슷한 서비스를 받았을 경우의 특례 유량계를 지급하기도 하고요. 요양 병원에 입원할 때 어 요양병원은 기본적으로 아까 살펴본 것처럼 시설 급여의 대상이 아닙니다. 그래서 시설 급여는 받을 수 없지만 요양병원에 입원 했을 때의 기준에 따라서 비용의 일부를 요양 병원 강 병 비로 지급받을 수 있는 2 그래서 이런 경우에 우리가 특별 현금 그대를 취급합니다. 그 다음에 제가 나 시설 급여를 이용할 때는 우리 건강보험에 도 본인부담금이 있는 것처럼 장기 황 보 험 에서도 본인이 일부를 부담하게 됩니다. 그래서 제가 급여는 비용의 15% 시설 급여는 20% 를 부담하게 하구요. 그 다음에 여러가지 어 재산이나 소득이 낮은 사람이 라든가 생계가 곤란한 사람에 대해서는 본인 부담을 50% 감면 하도록 하고 있습니다. 저기까지 노인장기요양보험 살펴 보았구요. 이어서 의료급여 글 살펴보도록 하겠습니다. 우리 급여는 건강보험을 대신해서 건강 보험의 보험료 부담이 어려운 저도 대칭 에게 국가가 일반 예산을 통해서 어려서 미술을 제공해 주는 프로그램이 의료급여 입니다. 그래서 우리 급여는 288 페이지에 설명되고 있는 것처럼 일단 기본적으로 국민건강 국민기초생활 보장 제도의 의료급여 수급자 들이 기본 대상 이고요 이것뿐만 아니라 어 기초생활보장 번 이후에 여러 가지 법령 해서 의료 서비스가 필요한 어려 서비스에 대한 지원이 필요한 사람을 의료 급의 대상자 로 정하고 있습니다. 그래서 제 고법 이라든가 의사 3자 입양특례법 독립 유공자 예외가 남 법 무형 문화재에 관한 거 북한이탈 중인 5.18 민주화운동 관련자 노숙인 이런 등등의 사람에 대해서도 의료급여 를 제공하고 있습니다. 이제 우리 급여는 뭐 기본적인 구조는 건강보험이 비슷합니다. 다만 이제 공단이 아니라 어 지자체에서 의료기 금 이라는 것은 마련해서 그 예사 그 돈으로 의료비 금의 돈으로 비용을 지불한다. 는 뿐 전반적으로 구조는 건강보험과 동일한 이런 의료 서비스의 구조를 갖고 있고요 다만 289 페이지에 보면 설명되어 있는 것처럼 현재 의료급여 제도 에서는 1종과 2종을 9분하고 있습니다. 그래서 1종 대상자 보다 이정 대상자는 조금 더 많은 본인부담금을 하도록 하고 있는데요. 이종 대상자는 일종 이 아닌 국민기초생활보장법 수급자 들을 2종 수급자로 수급권자 로 분류하고 있습니다. 그래서 그 그리고 1종 수급권자는 기초법의 수급자 중에서 뭔가 의료적 필요가 더 높은 사람들 나이가 많거나 임신을 했거나 장애가 있거나 뭐 이런 사람들을 일종으로 하고요. 그다음 기초법 2의 타 법령 수급자 들은 다 1종 수급권자 로 분류하고 있습니다. 그래서 현재의 우리 급에서는 일종 과 2종의 구별이 있다. 라는 거 알아 2시구요. 마지막으로 우리가 의료급여는 건강보험과 달리 의료급여 기금 이라고 하는 어 국가의 예산으로 만들어진 기금을 어 사용하고 있기 때문에 건강 보험과는 달리 의료 급여를 받을 수 있는 그 기간에 제한이 있습니다. 이것을 우리가 어 상한 일쑤 라고 표현하는데요. 어 현재 일반적인 의료급여 수급권자 의료기 배울 수는 연간 365일로 제안하고 있습니까? 365일 그럼 일 년 내내 아니다. 이렇게 생각할 수도 있겠지만 우리가 보통 어머 한군데만 아프지 않을 수 있잖아요. 예를 들어서 뭐 눈도 안 좋고 뭐 속도 안좋고 그래서 어 엄 빠 드 가고 내가 더 가면 은 같은 날 두 개의 진료를 받더라도 의료 일쑤 를 이틀을 사용하게 됩니다. 그래서 어우 의료 일수에 상한 365 일은 실제로 넘을 수도 있는 것들이라고 할 수 있어요. 그래서 뭐 약을 5일치 약을 먹는다 그러면 이것도 이제 5일 이라는 의료 예수 를 사용하게 되는 거거든요 그래서 어려운 의료급여는 기본적으로 지나친 의료급여 재정의 소모를 막기 위해서 상한 일수를 365일로 두고 있다. 라는 것 꼭 알아두시기 바랍니다. 우리 예문에서 섞어서 나올 수도 있기 때문에 같이 알아둬야 될 거 건강모 비는 3 아닐 수가 없습니다. 예 같이 알아두시기 바랍니다. 저희 까지 에서 우리 의료보장에 대해서 살펴봤는데요. 우리고장 비교적 구조가 간단하기 때문에 여러분들이 충분히 잘 이해하실 수 있는 단원 이구요. 보통 한문제 정도 출제되기 때문에 건강보험을 중심으로 해서 잘 복습해 2시기 바랍니다.